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卒中二级预防中怎样管理血压?
2021-09-13 12:15:52

  血压管理在卒中二级预防中地位如何?

  无论是缺血性卒中二级预防指南,还是出血性卒中二级指南都强调,卒中患者血压管理非常重要。2010年公布的INTERSTROKE研究也发现,在卒中患者中,重要危险因素主要包括10个,这10个危险因素可以解释90%的卒险。其中高血压排在第1位,其人群归因比高达34.6%。对于卒中患者,控制好血压可以减少卒中的发生、复发和卒中相关性死亡。

  中国卒中患者血压管理现状和问题?

  近几年,通过医生的继续教育以及患者教育,大家都已知道,对于卒中患者,我们应该控制血压。我国数据也显示,对于卒中患者合并高血压患者,治疗的比例仅稍低于国外,大约可达到80%。但是,患者血压达标的比例相对较低,约为21%~41%,平均为30%左右。因此,对于卒中合并高血压的患者,不仅要服药,非常重要是应该达标。患者达标率低的原因,首先可能与服药次数有关,服药次数越多,患者依从性越差;其次,是服药的种类,种类越多,患者的依从性越差;再次是,中国患者特别是农村地区患者以往可能更多服用短效,短效药物需多次服用,漏服的机会相对较多。上述几种原因造成我国患者血压不达标比例相对较高。

  卒中患者二级预防降压需达标——“标准”是什么?

  对于绝大多数卒中患者,无论是高血压指南,还是卒中二级预防指南都指出,患者血压目标值应小于140/90mmHg。即使患者存在颅内或者颅外动脉重度狭窄,只要处于稳定期,而不是急性发作期,通常也要求其血压尽可能<140/90mmHg。2015年公布的出血性卒中指南也提及,如果患者有临床颅内出血,特别是其出血与高血压相关,在二级预防时,患者的血压应该尽可能低于130/80mmHg,尽可能低的血压可以使高血压脑出血风险进一步下降。

  卒中患者血压管理策略是什么?

  从神经科医生的角度,我们更愿意使用长效,即每日1次服用的降压药。在临床上,对于卒中合并高血压患者,我们通常使用的药物简称A、B、C、D,A为血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)和血管紧张素受体拮抗剂(ARB),B为β受体阻滞剂,C是钙拮抗剂(CCB),D为利尿剂。无论哪种降压药,单药降压幅度都约为8~10mmHg。但如果患者是2级或2级以上高血压,用药就至少是两种或两种以上。对于这类患者,我们可能更愿意使用复合制剂,如ARB加利尿剂的组合或者ARB加CCB的组合,降压幅度约在20mmHg左右。

  对于长期二级预防,我们首先希望卒中合并高血压患者服用降压药,其次就是尽可能降压达标。但是,在早期降压时尤其是缺血性卒中或短暂性脑缺血发作(TIA)患者,可能与二级预防还是不太一样。因为有些患者可能同时有颅内或颅外大动脉重度狭窄,脑血流储备非常差,患者如果较早特别是24小时内启动降压治疗,临床可能会出现卒中进展。所以,美国和中国的卒中或TIA二级预防指南指出,如果患者发病数天后,血压仍然大于140/90mmHg,既往未服用过降压药者应启动降压治疗,既往服用降压药者应该在数天后恢复降压治疗,目标值应该低于140/90mmHg。

  降压药的选择通常是根据患者的病情、卒中类型和患者的状况进行合理化选择。首先,降压达标是硬道理。但是不同的降压药,可能还有9%~10%的少量额外获益,如ARB和CCB,在降压达标的同时,可以进一步减少卒中复发的风险。在临床上,如果患者是二级或者二级以上的高血压,常需要应用两种或者两种以上降压药。但随着服药种类和服药次数的增加,患者的依从性会下降。此时我们更愿意使用复合制剂,目前应用较多的是利尿剂加ARB的制剂,复合制剂的降压幅度约在20mmHg左右。总之,服药首先一定是达标,只有达标、血压降低了,才有可能减少血管事件。


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