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一文回顾|急性肝衰竭:诊断与管理
2022-09-19 21:10:44

  急性是在原来无肝病的基础上急性发生的以凝血功能障碍、黄疸、肝性脑病等为主要表现的肝脏功能损害,其病死率高。本文主要介绍肝衰竭的症状和体征、诊断和治疗策略。

  急性肝衰竭是一种急速恶化的肝脏凝血功能障碍,通常国际标准化比值(INR)大于1.5,并伴有状态改变。急性肝衰竭往往影响年轻人,并具有较高的死亡率。

  症状和体征

  急性肝衰竭是一个广义的概念,包括暴发性肝衰竭和亚爆发性肝衰竭(或迟发性肝衰竭)。暴发性肝衰竭通常用于描述既往肝脏健康的个体在发病后8周内出现肝性脑病。亚爆发性肝衰竭是指患者在出现肝脏疾病26周后发生肝性脑病。

  急性肝衰竭的体征和症状可能包括以下内容︰

  脑病

  脑水肿:可能会导致颅内压升高(ICP)症状(例如,视神经乳头水肿、高血压、心动过缓)

  黄疸

  腹水:肝静脉血栓形成,伴有腹部疼痛

  右上腹压痛

  肝跨度改变:可能由于肝坏死而缩小或可能由于心脏衰竭、病毒性肝炎或布加综合征而增大

  呕血和黑便:由于上消化道出血

  低血压和心动过速:由于全身血管阻力减小

  急性肝衰竭的诊断

  急性肝衰竭患者的评估中最重要的一步是确定病因,因为某些原因引起的急性肝衰竭需要立即和具体的治疗,并可能影响预后。所有临床或实验室证据提示中度或重度急性肝炎的患者应该立即测定凝血酶原时间(PT),并仔细评估精神状态。PT延长或精神状态改变均应入院。

  急性肝衰竭的管理

  急性肝衰竭患者治疗最重要的方面是提供良好的重症监护支持。II级脑病患者应转入重症监护病房进行监测。随着脑病的发展,保护气道变得越来越重要。

  大多数急性肝衰竭患者往往会发展一定程度的循环功能障碍。应密切关注患者的流体管理和血液动力学。监测其代谢参数、评估感染、维持营养以及迅速识别胃肠道出血至关重要。

  治疗

  由于爆发性肝衰竭可能发生各种并发症,因此有必要使用各种药物。在特定情况下,有效结合或消除毒素的解毒剂是必不可少的。

  下列药物可用于急性肝衰竭的管理︰

  解毒剂

  青霉素G——静脉注射青霉素G是治疗鹅膏菌伞蕈蘑菇中毒的首选药物。

  水飞蓟宾——水飞蓟宾是是水飞蓟素的水溶性衍生物,水飞蓟素是中草药水飞蓟的活性成分。该剂具有抗氧化性能,有利于肝脏疾病的管理。

  活性炭——在最近摄入了鹅膏菌的患者中,活性炭可能会结合毒素并阻止吸收。

  N-乙酰半胱氨酸——N-乙酰半胱氨酸是对乙酰氨基酚过量的首选药物。

  渗透性利尿剂

  甘露醇——静脉注射甘露醇在短期内可有效减少脑水肿。建议静脉注射甘露醇(以0.5-1g/kg的推注剂量)治疗急性肝衰竭中的颅内高血压。只要血清渗透压浓度不超过320mO/L,根据需要,剂量可以重复一次或两次。

  巴比妥类药物

  戊巴比妥——一种具有镇静、催眠和抗惊厥性质的短效巴比妥酸。可以使用高剂量诱导巴比妥酸昏迷以治疗难治性颅内压增高。

  硫喷妥钠——是一种超短效的中枢抑制剂,可以降低颅内压。

  苯二氮卓类

  咪达唑仑——是一种短效苯二氮卓镇静催眠药,可用于需要急性和/或短期镇静的患者。

  麻醉药物

  异丙酚——异丙酚是镇静催眠药,降低脑血流量和颅内高压。

  手术

  肝移植是肝衰竭的明确治疗方案。针对肝移植选定患者,如果没有即时可用的移植肝脏,可考虑人工肝支持。

  非生物制剂的体外肝脏支持系统,如血液透析、血液过滤、血液灌流、血浆置换、交换输血允许临时肝支持直到出现合适的供肝。然而,尚没有对照研究显示其长期获益。


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